В соответствии со ст. 21 Федерального закона Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 26.04.2012 г. № 406н «Об утверждении порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи», приказом Министерства здравоохранения РФ от 21.12.2012 г. № 1342н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи», оказание первичной медико-санитарной помощи осуществляется по территориально-участковому принципу, вместе с тем, гражданин имеет право выбора медицинской организации и врача (с его согласия), не чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина) путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации.

При подаче заявления предъявляются оригиналы документов:

паспорт гражданина РФ или временное удостоверение личности гражданина РФ, выдаваемое на период оформления паспорта;
полис обязательного медицинского страхования;
СНИЛС (при наличии).

В случае изменения места жительства предъявляется документ, подтверждающий факт изменения места жительства.

Также информируем, что решение о прикреплении гражданина на медицинское обслуживание принимается врачебной комиссией амбулаторно-поликлинического учреждения с согласия врача-терапевта на основании имеющихся мощностей учреждения здравоохранения. Это прежде всего касается граждан, не проживающих на территории обслуживания поликлиники.

Бланк заявления для прикрепления к поликлинике.